Điều 4. Xây dựng danh mục thuốc, vị thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ vào Danh mục thuốc và Danh mục vị thuốc ban hành kèm theo Thông tư này và mô hình bệnh tật, phạm vi hoạt động chuyên môn để xây dựng Danh mục thuốc, vị thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế (nếu có) để mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu, đáp ứng nhu cầu điều trị và làm căn cứ để thanh toán với quỹ bảo hiểm y tế.

2. Việc lựa chọn thuốc có trong Danh mục thuốc và vị thuốc ban hành kèm theo Thông tư này được thực hiện theo nguyên tắc: ưu tiên thuốc sản xuất trong nước; thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP); các vị thuốc có xuất xứ từ nguồn nuôi, trồng hoặc khai thác trong nước; các thuốc, vị thuốc có hiệu quả chữa bệnh, chi phí hợp lý.

3. Căn cứ các thuốc, vị thuốc cụ thể được mua sắm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp Danh mục thuốc, vị thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế gửi tổ chức bảo hiểm xã hội để làm căn cứ thanh toán.

Điều 5. Thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc, thuốc thang sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế

1. Nguyên tắc chung: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc, thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế căn cứ vào số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở theo quy định của pháp luật về đấu thầu, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

2. Đối với vị thuốc: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá dược liệu, vị thuốc mà các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua vào theo quy định của pháp luật về đấu thầu cộng với chi phí hư hao theo quy định của Bộ Y tế (nếu có).

3. Đối với thuốc thang có thành phần từ các vị thuốc trong Danh mục vị thuốc ban hành kèm theo Thông tư này: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí bao gồm chi phí vị thuốc theo nguyên tắc quy định tại Khoản 2 Điều này, chi phí bao bì đóng gói, chi phí sắc thuốc bao gồm điện, nước, nhiên liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán chi phí bao bì đóng gói và chi phí sắc thuốc khi tổ chức sắc thuốc tại cơ sở.

4. Đối với thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế:

a) Các vị thuốc có trong thành phần của thuốc phải có trong Danh mục vị thuốc y học cổ truyền ban hành kèm theo Thông tư này;

b) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trên cơ sở giá thành sản phẩm, bao gồm: chi phí nguyên vật liệu làm thuốc, chi phí hư hao theo quy định của Bộ Y tế, chi phí bao bì đóng gói, chi phí bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu và các chi phí khác bao gồm tá dược, phụ liệu làm thuốc, chi phí kiểm nghiệm (bao bì, nguyên phụ liệu, bán thành phẩm và thành phẩm);

c) Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng và giá thuốc do cơ sở tự bào chế, thống nhất với tổ chức bảo hiểm xã hội để làm căn cứ thanh toán.

5. Đối với vị thuốc, thuốc thang và thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế: Trường hợp có các chi phí phát sinh ngoài quy định tại Khoản 2, Khoản 3 và Khoản 4 Điều này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập bản thuyết minh chi tiết để thống nhất với tổ chức bảo hiểm xã hội làm căn cứ thanh toán. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thống nhất được với tổ chức bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ, Ngành báo cáo Bộ Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế báo cáo Sở Y tế để xem xét, giải quyết.

6. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán trong trường hợp các thuốc, vị thuốc đã được ngân sách nhà nước chi trả.